提供できる診療情報

• 提供できる診療情報は、診療録（カルテ）、看護記録、検査記録、検査結果報告書及びエックス線写真等、患者さんの診療を目的として当院が作成又は取得した諸記録となります。なお、事由により提供できない場合があります

提供を受けることのできる患者さん

1. （１）患者さん本人

   患者さんが満１５歳以上で合理的な判断ができる場合は、原則として患者さん本人とする。

2. （２）患者さん本人以外の者
   • ア　患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人。
   • イ　診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人。
   • ウ　実質的に患者さんの世話をしている親族又はこれに準ずる者。ただし、ア・イ・ウにおいて、患者さんが満１５歳以上の場合は、合理的判断ができない者を除き、当該患者さんの同意を必要とする。
   • エ　遺族に対する診療情報の提供は患者さんの法定相続人。

提供ができない場合

次の場合は、開示できないこと（一部開示できないこと）がありますので、あらかじめご了承ください。

1. 患者さんの心身の状態や治療効果に悪影響があると予想されるとき
2. 紹介状など第三者から得た記録が含まれており、当該第三者の了解を得られないとき
3. 開示することが、患者さん及び関係者の権利、利益又は生命の安全を損なうおそれのあるとき

提供申請手続き

• 申請を希望される方は医事課長までお申し出下さい。
• 申請時には、本人を証明するものが必要となります。また、代理の場合には、親族を証明するものも必要となります。証明するものは必ず原本をお持ち下さい。
  なお、同席者（親族に限ります）がいる場合には、患者さん本人が記載した「同席申請書」が必要となります。この時、親族を証明するものも必要となりますので、ご注意下さい。
• 本人を証明するもの：
  運転免許証、印鑑証明書、健康保険証、パスポート等
• 親族を証明するもの：
  戸籍謄本、住民票等（親族を証明する戸籍謄本、住民票等は、患者さんとの続柄が確認できるものをお持ち下さい）

※「診療情報提供申請書」及び「カルテ等の開示を希望される方へ（お知らせ）」等は医事課にあります。
電話 025-543-3123　（内線）1230

診療情報提供委員会の開催

• 診療情報提供申請書を受理すると直ちに院長へ報告され、院長の指示により診療情報提供委員会が開催されます。
• 委員会において、病名の告知の問題など、治療効果等への悪影響が懸念される場合に該当するかなどを審査し、診療情報提供申請書を受理した日から起算して１０日以内に審査結果を院長に報告します。
• 委員会からの意見を参考に、診療情報提供申請書を受理した日から１５日以内に院長が開示の可否を決定します。

診療情報提供回答書の通知

• 診療情報提供申請書を受理した日から２０日以内に医事課より回答書を郵送いたします。
• 回答書により、診療情報提供の種類、日程及び場所等を連絡いたします。

提供当日の手続き

• 提供の当日には申請者の再確認を行いますので、お手数ですが、本人を証明するもの（申請時に提出したもの）と診療情報提供回答書をご持参下さい。

提供の方法

• 原則として、医師の立ち会いのもとでの閲覧となります。この時、医師が説明を行います。
• 写し（コピー）のみの場合は、代金と引き替えに写し（コピー）をお渡しします。

提供にかかる料金

• 診療記録の開示をコピーで行う場合には、次の料金が必要となります。
  • コピー　１枚　３３円
  • フィルムコピー（ＣＴ、ＭＲ、シンチ、超音波含む）
    * CD-Rでお渡しします。
    (1)自賠責・生命保険　５,５００円
    (2)監督署・患者依頼　３,３００円
  • 手数料　３３０円

  ※金額には消費税が含まれています。